En esta entrada hablaré superficialmente sobre qué es la glándula tiroides (las disfunciones tiroideas tendrán mención aparte en otra entrada) y nos detendremos en la interpretación de las hormonas tiroideas para saber interpretar los resultados de una analítica.
DEFINICIÓN
El tiroideses una glándula en forma de mariposa, que se encuentra situada centrada en la base del cuello, delante de la laringe y justo debajo de la nuez. Consta de dos lóbulos unidos por una porción central llamada istmo. Su peso se sitúa en torno a los 20 gramos.
Anatómicamente se relaciona con el nervio recurrente laríngeo que es el responsable de la movilidad de las cuerdas vocales y está rodeado de varias cadenas ganglionares. Detrás de esta glándula, se encuentran cuatro pequeñas glándulas, las paratiroides, que participan en el metabolismo del calcio.
En situaciones normales, el tamaño de la glándula tiroidea es tan sólo el equivalente al de la primera articulación del dedo pulgar, por lo que pasa desapercibida y no se palpa, salvo en aquellas personas con el cuello muy delgado. Su pequeño tamaño nos puede hacer pensar que su actividad es prácticamente intrascendente, pero no es así ya que rige gran parte de nuestro sistema endocrino.
El tiroides está formada por dos tipos de células. Cada una de ellas tiene su transcendencia ya que producen hormonas diferentes:
• Células foliculares: que captan yodo de nuestro organismo y lo utilizan para producir una proteína llamada tiroglobulina, y hormonas tiroideas (T3 y T4)
• Células C:productoras de calcitonina
HORMONAS TIROIDEAS
Las hormonas tiroideas desempeñan un papel fundamental en el metabolismo de todos los órganos y sistemas. La disfunción tiroidea es un importante problema de salud pública que afecta al 10% de la población general. El diagnóstico actual de esta disfunción se realiza de acuerdo con la concentración plasmática de las hormonas determinadas en el laboratorio.
En un lenguaje coloquial, podríamos decir que la glándula tiroides es la batería que rige un sistema eléctrico, que en nuestro caso serían las actividades metabólicas y es que el
nivel de actividad de la mayoría de nuestras células es regulado por estas hormonas; si la función de la tiroides baja, la persona se vuelve lenta o apagada, pero si la función de la tiroides sube, la persona se acelera. (desarrollaremos con más detenimiento la patología del tiroides en otra entrada)
Como se ha citado anteriormente, la glándula tiroides fabrica sus hormonas a partir de la captación del yodo proveniente de la dieta. La concentración en sangre de las hormonas tiroideas está controlada por la hormona tiroestimulante o tirotropina, secretada por la glándula hipófisis, que, a su vez, está regulada por la hormona liberadora de tiroides del hipotálamo: el aumento de las hormonas tiroideas (T4 y T3) inhiben la liberación de tirotropina, mientras que una disminución la estimula. A continuación, desarrollaremos algo más cada una de ellas
La tiroxina (T4) y la triyodotironina (T3) son sustancias secretadas en proporción 10/1, de forma que el 80% de la T3 circulante es producida por la conversión periférica de T4, aunque la proporción puede variar ciertas situaciones que producirían disfunción o enfermedad. Ambas hormonas circulan en sangre unidas a proteínas de transporte, como albúmina, prealbúmina o transtiretina, aunque la más importante es la unión de tiroxina a globulina (TBG). Sólo una pequeña proporción de T4 circula libre (no unida a proteínas), pero con equilibrio entre ambas fracciones.
La tirotropina (TSH) se produce en la hipófisis, bajo el estímulo del factor hipotalámico TRH. Su liberación se ve frenada por las hormonas tiroideas, que actúan como autorreguladoras negativas.
A todas las anteriores deben sumarse los Anticuerpos antitiroideos que son inmunoglobulinas dirigidas frente a componentes del tiroides, como la peroxidasa y la tiroglobulina (TPOAb y TgAb), que se encuentran presentes en la circulación en el contexto de la patología tiroidea autoinmune.
INTERPRETACIÓN EJE TIROIDEO
Hay que tener en cuenta que los valores de referencia son similares entre laboratorios, aunque pueden existir pequeñas
diferencias que hay que tener en cuenta para evitar errores en la interpretación.
Los niveles de TSH suele ser el test inicial y la determinación más útil para el diagnóstico de alteraciones funcionales tiroideas, utilizándose como método de screening en la población de riesgo de padecer enfermedad tiroidea. Junto con los hallazgos clínicos permite diagnosticar a la mayoría de los pacientes. Su nivel de normalidad oscila de 0.4 a 4.0 mlU/L
T4 libre puede ser el mejor test inicial ante la sospecha franca de hipertiroidismo. Está menos influida que la T4 total (
4.5 a 11.2 mlU/L) por las proteínas transportadoras y sus variaciones.
Los niveles de T3 son útiles en determinadas entidades poco usuales, cuando la T4 es normal y la TSH es menor de 0.1mIU/L.
Por su parte, los Anticuerpos antitiroideos: son útiles para el estudio de las tiroiditis autoinmunes, de Hashimoto y en la evolución de la enfermedad de Graves-Basedow.
A continuación, desarrollaremos un poco más los parámetros que hay que valorar en una analítica:
Como se citó un poco más arriba, actualmente se considera la TSH como el parámetro de elección para descartar o confirmar enfermedad tiroidea. Esto se debe a lo siguiente:
- Ligeras modificaciones en la concentración de las hormonas tiroideas producen una respuesta amplificada de la TSH.
- En las primeras etapas de la disfunción tiroidea, la alteración en la TSH precede a una alteración en la T4 libre (T4L).
- Su valoración ofrece gran fiabilidad por su elevada sensibilidad y su baja variabilidad.
Niveles normales de TSH (0.4 a 4.0 mlU/L) descartan enfermedad tiroidea. En caso de anormalidad hay que determinar la T4L. La T4L (0.75 a 1.54mlU/L) que sería el segundo parámetro que hay que incluir en la exploración tiroidea. La valoración de la TSH, junto con la T4L, nos dará el diagnóstico de hipo o hipertiroidismo, al tiempo que nos indicará el origen del trastorno.
Una TSH elevada con T4L baja indica hipotiroidismo.
Si la TSH es alta y la T4L es normal, el diagnóstico más probable es de hipotiroidismo subclínico.
El estudio inmunológico mediante la determinación de anticuerpos antiperoxidasa (antiTPO) y antitiroglobulina se realizará en función de las alteraciones hormonales, con el fin de orientar el diagnóstico desde el punto de vista etiológico.
Si ambas hormonas son bajas, el hipotiroidismo tendrá su origen en la hipófisis o en el hipotálamo. La situación contraria sería la de hipertiroidismo, con T4L elevada y TSH disminuida. Sólo ante la situación de una TSH disminuida con una T4L normal, es recomendable la valoración de la T3 para confirmar o descartar la presencia de tirotoxicosis.
PATRONES TEST EJE TIROIDEO
Las diferentes combinaciones que pueden obtenerse al realizar un test tiroideo serían las siguientes:
ü TSH baja con elevación de T4: es el patrón típico del hipertiroidismo primario. Otras situaciones menos habituales que también pueden encajar en este patrón son la fase de tirotoxicosis de una tiroiditis aguda o subaguda y la tirotoxicosis secundaria al tratamiento con amiodarona o con litio
ü TSH baja con T4 normal: se correspondería con un hipertiroidismo subclínico bien con la toma exógena de tiroxina. En caso de TSH baja y T4 normal, la determinación de T3 es útil para diferenciar la tirotoxicosis
ü TSH baja o normal con T3 o T4 baja: es un patrón típico de paciente con enfermedad no tiroidea, antes llamado el síndrome del eutiroideo enfermo.
En pacientes sin una enfermedad concomitante o con sospecha de enfermedad hipofisaria se ha de considerar el hipotiroidismo central, el cual se acompañará con frecuencia de hipoadrenalismo u otras alteraciones hormonales. También es posible que se corresponda con un hipertiroidismo sobretratado, hacia lo que nos orientará generalmente la historia del paciente. La TSH puede permanecer suprimida entre dos y tres meses desde el inicio del tratamiento del hipertiroidismo, incluso en presencia de niveles corregidos o bajos de T3 o T4. Esto da un patrón similar al de la enfermedad hipofisaria y se puede interpretar erróneamente que el paciente está aún tirotóxico, cuando en realidad está hipotiroideo.
ü TSH elevada con T4 baja: patrón de hipotiroidismo primario
ü TSH elevada con T4 normal: patrón de hipotiroidismo subclínico
ü TSH elevada o normal con T3 o T4 elevada: podría corresponder a un tumor hipofisario productor de TSH, anticuerpos contra hormonas tiroideas, toma irregular de tiroxina, enfermedad psiquiátrica aguda (primeras tres semanas), ciertos fármacos como amiodarona, carbamacepina, fenitoína, heparina, así como otras patologías que quedan fuera del ámbito de la geriatría.
SEGUIMIENTO DEL TRATAMIENTO
Para saber si estamos realizando un tratamiento óptimo, deberíamos fijarnos en función de la patología en lo siguiente:
1) HIPOTIROIDISMO: para ver si se está tratando bien con la L-tiroxina, hay que valorar los niveles de TSH. Si el hipotiroidismo se debiera a causa hipofisaria o hipotalámica, habría que mirar la T4L
2) HIPERTIROIDISMO: para ver si se está tratando bien con fármacos antitiroideos o con yodo radiactivo, debe valorarse la T4L y el T3
FACTORES A TENER EN CUENTA
Existen una serie de peculiaridades que deben tenerse en cuenta
- Las concentraciones de T4L y TSH son más altas en el primer año de vida
- El 20% de las embarazadas bajan sus niveles de TSH en el primer trimestre
- Existen ciertos fármacos que pueden hacer variar los niveles de estas hormonas. Entre ellos se podrían destacar: glucocorticoides, litio, amiodarona, yodo, sulfato de hierro, estrógenos, metadona, fenitoína,…
- En ciertas enfermedades agudas pueden darse valores anómalos de laboratorio sin tener disfunción tiroidea por lo que se recomienda postergar las pruebas diagnósticas hasta la resolución del proceso agudo.
La T3 apenas tiene valor diagnóstico y tan sólo en ciertas situaciones estaría indicada, por lo que sería un error solicitarla de rutina ya que puede generar un factor de confusión.
CRIBADO
Solo se aconseja el cribado de pruebas tiroideas en pacientes que se consideren grupos de riesgo, entre los que se encontrarían los siguientes:
- Recién nacidos, en los que es obligatorio el cribado del hipotiroidismo.
- Personas con historia familiar de enfermedad tiroidea.
- En el posparto, entre las semanas 4-8.
- Pacientes con historia familiar de patología autoinmune como Addison o Diabetes tipo 1
- Pacientes tratados con interferón.
- Pacientes con historia previa de cirugía tiroidea o de cuello, o que hayan sido expuestos a radioterapia de cuello.
- Pacientes en tratamiento con amiodarona, litio o yodo.
- Personas mayores de 35 años. Se recomienda una determinación cada 5 años
Hoy en día los problemas de tiroides son cada vez más habituales y sobretodo en mujeres. Cuando a una persona le diagnostican un problema con su hormona tiroidea una de las primeras preguntas que suele hacerse es acerca del ejercicio.
